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4岁女孩患上了肝豆状核变性——一种遗传性铜代谢障碍疾病，病死率较高且需终身治疗。但当家长拿着医院确诊报告申请重大疾病险理赔时，保险公司却称孩子未经肝脏活检等没达到合同约定的严重程度，不予理赔。记者调查发现，重大疾病险中的一些理赔设定存在落后于医学发展的现实问题。法官建议，保险行业应及时修改、更新保险条款中关于疾病的确诊方式和理赔条件的约定，以保障被保险人的合法权益。

去年7月，4岁女孩小小(化名)身体不舒服，家长带她到北京一家知名医院就诊。经诊断，小小被确诊为肝豆状核变性。医生表示，这是一种遗传性铜代谢障碍疾病，需要及早治疗和终身治疗，否则会出现严重的肝脏或神经系统损害，病死率比一般人群高出6%左右。女孩的母亲汪女士赶紧为女儿办理了住院手续。经过近一个月的治疗，小小终于出院，但仍需持续服药。

中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》中明确规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的四门衣柜，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

“跟上医学发展趋势不仅是行业监管要求，更是保险公司正常运营的基础和必然选择。”刘茜倩法官说，医学的发展让以前不明原因的症状逐渐获得明确的认识及定性，技术进步也使得人们可以采用无痛、无创的方式来确诊疾病，如果保险合同理赔设定跟不上这些变化，一方面会直接损害被保险人的合法权益，另一方面也影响保险公司合同条款的效力，损害保险行业形象。

记者注意到，中国保险行业协会与中国医师协会曾联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，因医学临床诊断标准和医疗技术的发展又进行了修订，增加了病种数量，根据最新医学实践，放宽了部分疾病的赔付条件，对恶性肿瘤等核心疾病按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病等。例如部分甲状腺癌因为临床治愈率较高，患者生存时间长，《规范》在修订时，已经把轻度的甲状腺癌等排除出重度疾病保障范围，各保险公司也都随之对保险合同进行了新的修改。这也反映出，保险行业有能力掌握医学发展趋势，并更新保险范围和理赔条件。

“我们希望在人身保险合同中，尤其是对重疾险项下疾病的约定，保险行业和保险公司能紧跟医学最新实践的脚步，更及时地更新行业标准和保险理赔条款，根据新发现、新认识的重大疾病以及新的疾病诊断方式进行调整，使保险条款约定更贴近实际。”刘茜倩法官说，医学研究也是在不断变化的，很难要求保险行业一次性全部修正到位四门衣柜，但至少在实践中发现了与医疗发展不相符的情况时，应该及时完善相关条款和理赔条件，以适应社会需求，保障被保险人的合法权益。